La rottura uterina si verifica quando si verifica una perdita di integrità della parete dell'utero. Il fattore di rischio più comunemente coinvolto è l'esistenza di un precedente intervento chirurgico all'utero, come il taglio cesareo, sebbene ci siano altri fattori correlati di cui parleremo in seguito.
La rottura uterina non è molto frequente, ma è una complicazione della gravidanza o del parto che nei casi più gravi (rottura uterina completa o catastrofica) può causare la morte della madre e del feto. Pertanto, di fronte a questa ostetrica emergenza che comporta un rapido deterioramento della salute materna e fetale, la diagnosi e il trattamento precoci sono essenziali.
Questo, insieme ai progressi nelle misure sanitarie, ha ridotto significativamente la mortalità materna nella nostra zona. Ma fino a che punto si verifica? Quali tipi di rottura uterina esistono? Può essere prevenuto? Ti diciamo tutto in questo articolo
Incidenza della rottura uterina
La frequenza di rottura dell'utero è molto variabilee mentre alcuni autori riportano 1 rottura spontanea ogni 2000 nascite, altri aumentano le frequenze dell'8 per 1 000 nascite nei paesi africani. Nei paesi sviluppati, la rottura uterina rappresenta lo 0,02-0,08% di tutte le consegne.
In ogni caso, secondo l'Ospedale di Ostetricia e Ginecologia dell'ospedale universitario Virgen de las Nieves di Granada, la rottura di un utero intatto è molto rara, la sua incidenza è stimata tra 1/5700 e 1/20000 gravidanze. La maggior parte delle lacrime uterine si verificano in casi con precedente cicatrice.
In effetti, l'incidenza della rottura uterina è aumentata a causa dell'aumento delle consegne vaginali dopo un precedente taglio cesareo. Attualmente varia tra lo 0,3 e l'1%, pari allo 0,78% nelle donne in cui si verifica un tentativo di parto vaginale dopo taglio cesareo.
Per quanto riguarda il rischio di recidiva, se è già stata subita una rottura uterina, esistono studi che indicano un aumento del rischio di rottura uterina dal 22 al 100%, maggiore quando la lesione colpisce il fondo uterino.
Tipi di rottura uterina
Esistono classificazioni molto diverse delle rotture uterine, secondo criteri diversi. Vediamo i più frequenti:
- Secondo la sua profondità o grado:
Rottura uterina completa è quello giusto, quando si verifica la rottura di tutti gli strati della parete dell'utero, compresa la sierosa, quindi esiste una comunicazione diretta con la cavità addominale. Ha importanti morbilità e mortalità materno-fetale, che possono portare a sanguinamenti gravi, rottura della vescica, isterectomia, ipossia fetale. Nei paesi sviluppati la causa principale è il tentativo di parto vaginale dopo un precedente taglio cesareo, mentre nei paesi in via di sviluppo la causa principale è il ristagno dell'espulsivo con l'impossibilità del parto strumentale.
D'altra parte, rottura uterina incompleta o la deiscenza si verifica quando lo strato sieroso rimane intatto, quindi non vi è comunicazione con la cavità addominale. In molti casi rimane nascosto e non ha evidenti manifestazioni cliniche. In questo caso le complicanze sono molto più lievi, poiché le membrane fetali non si rompono, il feto rimane nella cavità uterina e il sanguinamento non si verifica o è minimo. A volte la diagnosi viene fatta nei successivi tagli cesarei o nei test di imaging durante la gravidanza.
- Secondo il meccanismo che lo provoca o lo provoca:
Lacrime spontanee (dovute a debolezza miometriale): cicatrici, lesioni della parete uterina (ademiosi, tumori, ecc.), Assottigliamento della parete (ipoplasia, grande multiparità, curettage ripetuto, nascite manuali, ecc.), Invasione miometriale dovuta a malattia trofoblastica.
Passivo (traumatico): trauma esterno (incidenti, coltellate o armi da fuoco, ecc.) O interno (manovre ostetriche).
Attivo (iperdinamico): nelle consegne dirette (inadeguata stimolazione dell'ossitocina) o spontaneo (sproporzione pelvifetale, situazione trasversale).
Secondo il momento: durante la gravidanza, in particolare legati alle cause: malattia trofoblastica gestazionale, trauma (incidenti, ferite penetranti, ecc.), placenta percreta; e durante il parto, che è il più frequente, di solito a causa di una precedente deiscenza della cicatrice uterina. La rottura postpartum può essere correlata all'estrazione fetale, al parto strumentale, al parto manuale ...
Secondo l'estensione e la posizione: rottura vaginale, sopravaginale cervicale, segmentale (la più frequente, perché questa zona è la più debole dell'utero), laterale ...
A seconda della loro direzione, la rottura uterina può essere una rottura longitudinale, trasversale, obliqua, mista o stellata.
Segni e sintomi
Sono stabiliti come Segni e sintomi premonitori di rottura uterina durante il parto il seguente:
- Anomalie nella frequenza cardiaca fetale: Il più frequente è la comparsa di bradicardia grave che può essere preceduta da decelerazioni tardive. Morte fetale
- Sanguinamento vaginale: può essere moderato, lieve e persino inesistente. L'aumento del sanguinamento è molto tipico quando si sposta la presentazione dal tocco vaginale.
- Emorragia intra-addominale: si manifesta con il deterioramento emodinamico della madre.
- Dolore addominale improvviso o peggioramento di esso. Tieni presente che questo dolore potrebbe essere mascherato dall'anestesia.
- Gonfiore e gonfiore del segmento uterino inferiore, doloroso alla palpazione e persistente anche con l'utero rilassato.
- Alterazioni della dinamica uterina: iperdinamica, seguita da una progressiva diminuzione dell'intensità delle contrazioni.
- Dolore addominale acuto che coincide con la contrazione, con una sensazione di lacrimazione che si irradia in tutto l'addome e persino nella spalla a causa dell'irritazione peritoneale.
- Brusca cessazione delle contrazioni, con miglioramento e sollievo dal dolore.
- Palpazione delle parti fetali più facilmente che in condizioni normali e di un utero contratto appena sopra.
Nel periodo postpartum, le rotture che si sono verificate durante il parto si manifestano con dolore, tachicardia, deterioramento delle condizioni generali del paziente e sanguinamento vaginale che non si interrompe con la somministrazione di uterotonici. Potrebbe anche esserci sangue nelle urine se anche la vescica è stata colpita. Il tempo necessario per l'apparizione delle manifestazioni dipenderà dalla gravità della rottura, impiegando ore in caso di pause minori.
Fattori di rischio per la rottura uterina
Tra i fattori ginecologici vi sono la multiparità, la gravidanza multipla, le anomalie e i tumori dell'utero, le legradine uterine e le cicatrici uterine (miomectomia con ingresso nella cavità, in particolare miomi intramurali e sottomucosi)Relativi all'assistenza ostetrica sono fattori come un monitoraggio inadeguato del travaglio, in particolare nella pelvi stretta; macrosomia fetale sottovalutata; strumentazione inadatta; uso improprio di ossitocina; Manovra di Kristeller ...
Ricorda che la manovra di Kristeller è stata sospettata per molti anni perché, sebbene la sua prevalenza sia sconosciuta, porta con sé una scia di cattiva reputazione che sembra scoraggiarne l'uso, poiché si dice che, a parte la rottura uterina, potrebbe causare fratture nel bambino e persino danni al cervello.
Inoltre, ci sono altre circostanze che potrebbero favorire la rottura uterina, sebbene la loro relazione non sia chiara: età materna avanzata, età gestazionale avanzata, intervallo tra nascite di età inferiore a 18-24 mesi e isterorragia in uno strato.
Come prevenire la rottura uterina
La Società Spagnola di Ginecologia e Ostetricia, nel suo protocollo di rottura uterina del 2013, propone tra le misure più raccomandate per cercare di prevenire la rottura uterina il seguente:
- Controllare correttamente l'uso dell'ossitocina, principalmente in grandi multiparas, consegne prolungate e feti morti se associati a prostaglandine.
- Selezionare correttamente i casi di taglio cesareo prima di consentire il parto vaginale. Evitare l'uso di misoprostol nei precedenti tagli cesarei.
- Ridurre i tempi di attesa nella fase attiva del travaglio senza progressione (parto in sosta) e il periodo di espulsione nelle donne con precedente taglio cesareo.
- Evitare eccessive pressioni di fondo nella seconda fase del travaglio, poiché possono causare danni e non risolvere la distocia.
- Evita consegne e manovre traumatiche, soprattutto nelle donne con una precedente cicatrice uterina.
- Indicare il taglio cesareo elettivo in donne con taglio cesareo longitudinale anteriore o capovolto a T, con più di due precedenti taglio cesareo, con apertura della cavità endometriale durante un intervento chirurgico uterino (tranne un taglio cesareo) o con precedente rottura uterina.
- Nelle donne con precedente taglio cesareo con fattori associati come diabete gestazionale, macrosomia, necessità di induzione o presentazione podica, non vi è alcuna controindicazione per il parto vaginale, ma si deve usare cautela.
- In altri fattori come l'obesità, l'isterrafia in uno strato, la febbre nel puerperio del precedente taglio cesareo e l'età materna, non vi sono dati che consentano di trarre conclusioni definitive.
In generale, la maggior parte delle rotture uterine può essere evitata con le seguenti misure: una buona cura prenatale e tenendo conto del rischio di rottura nei pazienti con i suddetti fattori, nonché un lavoro ostetrico con diagnosi tempestiva di presentazioni viziose, bacino stretto e Esecuzione di manovre e strumentazione quando strettamente indicato.
Nel caso in cui si verifichi una rottura imminente, il personale medico professionale dovrebbe interrompere le contrazioni con tocolitico e rimuovere l'ossitocina. Le manovre e gli strumenti sono controindicati e l'anestesia generale che viene somministrata per dare una soluzione definitiva aiuta a fermare l'attività uterina.
Già prodotto rottura uterina Lo shock oligoemico viene trattato e verrà eseguita una laparotomia urgente, quasi sempre, per l'isterectomia totale, la conseguenza materna più grave (insieme alle sue possibili complicanze). Per il feto, il peggio è la morte perinatale e le lesioni neurologiche dovute all'encefalopatia ipossico-ischemica.
Taglio cesareo e rottura uterina
Una donna che ha partorito con taglio cesareo ha una cicatrice sull'utero. Ciò provoca che nel parto successivo c'è il rischio di rottura uterina, ma sebbene ci fosse un tempo in cui questa condizione era sinonimo di parto con taglio cesareo, recentemente il parto vaginale dopo taglio cesareo è considerato sicuro.
Il Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) del Regno Unito ha sviluppato una guida per la cura della nascita che garantisce che il parto vaginale dopo taglio cesareo abbia un tasso di successo di circa il 75%, che è lo stesso delle nuove mamme. Anche dopo averlo precedentemente due o più tagli cesarei, può avere un parto vaginale fino al 71% delle donne, quindi si consiglia anche di provare.
In generale, ginecologi e ostetriche sottolineano che dopo dodici mesi di taglio cesareo, la cicatrice è ben sigillata. Cosa si può fare per ridurre al minimo il rischio nella seconda nascita è intervenire il meno possibile, senza forzare il parto o accelerarlo e mantenere una sorveglianza continua:- Monitoraggio fetale continuo.
- Controllo della dinamica uterina (preferibilmente mediante catetere intrauterino).
- Evitare un eccessivo prolungamento del travaglio (aiuto strumentale se necessario).
- Valutazione clinica del sanguinamento postpartum.
Ci sono studi che indicano che il parto vaginale prima, prima o dopo un taglio cesareo, potrebbe essere considerato un fattore protettivo contro la rottura uterina (il rischio di rottura è più basso se si tratta della seconda nascita vaginale dopo un taglio cesareo oppure c'è già stata una nascita vaginale prima di detto taglio cesareo).
Questa complicazione è stata descritta nello 0,7% delle parti vaginali indotte con ossitocina in donne in gravidanza con questa storia. La più frequente è improvvisa alterazione cardiotocografica. Questo, nelle donne con precedente taglio cesareo, senza un'altra causa giustificata, fa sospettare una rottura uterina.
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